Faire retirer la fiche de Centre Hospitalier De La Haute-Marne (Hôpital de Jour Roger Mises)

Votre adresse mail * Nom * Prénom * Téléphone * Adresse complète* Motif de la demande*

Ajouter la copie de votre carte d'identité

* Tous les champs sont obligatoires, y compris la copie de votre carte d'identité !